אגף החינוך - עיריית קרית גת

כ"ב שבט התשפ"ב תאריך: 24/01/2022

בקשת העברה למסגרת חינוכית אחרת

לשנה"ל
פרטי התלמיד/ה:
שם התלמיד/ה:
מין:
מסגרת חינוכית:
סוג מסגרת:
מבי"ס:
מכיתה:
לבי"ס:
לכיתה:
הנימוקים להעברה: נא לסמן v
כתובת עתידית:
פרטי ההורים:
הורה1:
כתובת:
מצב משפחתי:
הורה2:
כתובת:
מצב משפחתי:

כתב הצהרה והתחייבות (לתלמיד להורים החיים בנפרד)

הצהרה והתחייבות להורה עצמאי (רווק/ה, גרוש/ה, פרוד/ה, אלמן/ה)

1. אני הח"מ
לבקשתי:
עבור הקטין
ללימודים: בזרם: בעיריית קרית גת.
2. הנני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה:
וכתובת ההורה הנוסף הינה:
3. הנני מצהיר ומתחייב/ת כי:
כתובת

(להלן: האחראי הנוסף)
* המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות הוא נכון. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
* הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת הרישום על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זה לאלתר. אם יימצא כי המידע לא עודכן תוך14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
מסמכים לצירוף

שם הקובץ פעולות
ת.ז וספח של הורה 1
ת.ז וספח של הורה 2
תעודה אחרונה
מכתב מהאחראי הנוסף
פסק דין שמראה על אפוטרופוס
אישור תלמיד חוץ מהרשות בה אתה לומד
ויתור סודיות
אנו מסכימים בזאת שתעבירו את הנתונים שבידכם כולל חוות דעתכם והמלצתכם על בני/ בתי הרשומים בטופס זה. כמו כן, אנו מוותרים על חובתכם לשמירת סודיות לצורך השמתו/ה במסגרת חינוכית מתאימה.
אבקש לקבל את תשובת המחלקה לדוא”ל הבא:

שם המבקש:
חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר