אגף החינוך - עיריית קרית גת

כ"ב שבט התשפ"ב תאריך: 24/01/2022

בקשה לאישור לימודי חוץ - בתי ספר

פרטי התלמיד/ה

שם התלמיד/ה:
מין:


סוג מסגרת:
מסגרת חינוכית:
כיתה:
שם מוסד לימודים נוכחי:
זרם:


לכיתה מבוקשת:

נימוקי הבקשה

פרטי ההורים:
הורה1:
כתובת:
מצב משפחתי:
הורה2:
כתובת:
מצב משפחתי:

כתב הצהרה והתחייבות (לתלמיד להורים החיים בנפרד)

הצהרה והתחייבות להורה עצמאי (רווק/ה, גרוש/ה, פרוד/ה, אלמן/ה)

1. אני הח"מ
לבקשתי:
עבור הקטין
ללימודים: בזרם: בעיריית קרית גת.
2. הנני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה:
וכתובת ההורה הנוסף הינה:
3. הנני מצהיר ומתחייב/ת כי:
כתובת

(להלן: האחראי הנוסף)
* המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות הוא נכון. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
* הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת הרישום על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זה לאלתר. אם יימצא כי המידע לא עודכן תוך14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
מסמכים לצירוף

שם הקובץ פעולות
ת.ז וספח של הורה 1
ת.ז וספח של הורה 2
מכתב מהאחראי הנוסף
פסק דין שמראה על אפוטרופוס

* אין הרשות מתחייבת להעביר אגרת לומדי חוץ.


אבקש לקבל את תשובת המחלקה לדוא”ל הבא:


שם המבקש:
חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר